Innovationsminister Sophie Løhde præsenterede i april 2017 det arbejdsprogram for en sammenhængsreform, der i 2018 skal munde ud i et udspil til en samlet reform af den offentlige sektor. Public Perspectives bringer dette interview om sammenhæng i den offentlige sektor, ledelse, styring og ikke mindst det, ministeren kalder ’promillediskussioner’ i den offentlige sektor. Artiklen er tidligere bragt i Nordisk Administrativt Forbunds medlemsblad: Administrativ Debat (nr. 2 / 2017) og publiceres efter aftale med Administrativ Debat.
Hvorfor hedder det en sammenhængsreform? Mangler der sammenhæng i særlige sektorer?
Mangel på sammenhæng i den offentlige sektor er ikke en ny udfordring. Opgaverne i den offentlige sektor er i høj grad siloopdelte efter de strukturer og myndighedsgrænser, som vi har indrettet os efter. Og samtidig har vi en lag-på-lag tilgang til den offentlige sektor, hvor vi hele tiden fylder nyt på. Det er meget sjældent, vi skræller noget af. Sammenhængsreformen handler om at binde det sammen på en ny og bedre måde. Vi har ikke alene en stor offentlig sektor, vi har også en af verdens mest komplekse. Og nogle gange kommer vi til at spænde ben for målet – nemlig at hjælpe borgene. Og paradoksalt nok er det de allersvagest stillede borgere, der tydeligst mærker manglen på sammenhæng.
En udsat familie, hvor mor er udenfor arbejdsmarkedet, far har et alkoholmisbrug, og det kniber for børnene med at læse og regne, har en række handleplaner fra forskellige sektorer, der ikke altid spiller sammen. Og et stort antal sagsbehandlere, der ikke altid taler sammen. Det siger jeg ikke for at kritisere medarbejdere og kommuner. Slet ikke. Jeg kender ikke nogen, der hver dag går på arbejde for at gøre livet rigtigt svært for dem, der har det sværest. Men vores ellers meget fintmaskede sociale sikkerhedsnet er nogle gange ikke fintmasket nok i forhold til at skubbe mennesker i retning af uddannelse eller arbejde.
Et andet eksempel er ældre medicinske patienter, der har brug for sammenhæng mellem ældreplejen og sundhedsvæsenet. Kommunerne skal i dag have de sundhedsfaglige kompetencer til at tage imod behandlingskrævende borgere på et langt tidligere tidspunkt end for 10-15 år siden. I dag er du patient, når du kommer ind på sygehuset, men du er ofte også patient, når du kommer ud. At være færdigbehandlet er i dag ikke lig med at være rask. Det er lig med, at man er færdig med behandlingen på sygehuset, og det nu er kommunens opgave at tage over, ofte i samarbejde med almen praksis.
Vi spilder rigtig mange ressourcer i de svære sektorovergange i den offentlige sektor. Både økonomisk, men også menneskeligt, fordi ikke alle får den sammenhængende indsats, som de har brug for i den livssituation, de står i. Det er for mig at se den største tværgående udfordring for den offentlige sektor. Og det er derfor, det hedder en sammenhængsreform. Det er 10 år siden, kommunalreformen trådte i kraft. Dengang tegnede vi nogle nye streger på kortet, og opgaver blev flyttet rundt. Det er nu tid til at sætte mere fokus på indholdet i de forskellige sektorer og få dem til at spille bedre sammen på tværs. Det er også vigtigt, fordi vi står over for en række udfordringer i de kommende år, som er de samme, uanset om det er en rød eller blå regering. Det gælder fx den demografiske udvikling, borgernes stigende forventninger til serviceniveaet og stramme rammer for væksten i det offentlige forbrug.
Handler velfærdsdiskussionen meget om væksten i det offentlige forbrug?
Det er lidt tragikomisk, at vi politikere på Christiansborg bruger så meget krudt på at diskutere, om væksten i det offentlige forbrug skal være 0,3 pct., 0,4 pct. eller 0,6 pct. Det er jo promiller. Det er absurd, at en promille-diskussion bliver gjort til forskellen på, om den offentlige sektor er god eller udsat for en massakre. Det er ikke det, der afgør, hvordan den offentlige sektor ser ud om 5 eller 10 år.
Fremtiden for den offentlige sektor bliver derimod afgjort af, om vi har det politiske mod til at træffe de beslutninger, som betyder, at vi kan få mere kvalitet for de 540 mia. kr., som vi bruger i dag. Det kan selvfølgelig være spændende at diskutere det krymmel, der ligger helt på toppen. Det er bare ikke det, der flytter den offentlige sektor.
Det er ikke en ærlig diskussion, hvis vi reducerer den til et spørgsmål om promiller. For mig at se er den offentlige sektor en super¬tanker, som vi ikke skal forsøge at sætte ud af kurs, men derimod finde redskaberne til at skubbe en lille smule i den rigtige retning.
I dag er du patient, når du kommer ind på sygehuset, men du er ofte også patient, når du kommer ud.
Er sammenhængsreformen en erkendelse af, at strukturreformen ikke var nok, og at alt ikke kommer af sig selv ved at placere ansvaret hos den samme myndighed?
Vi er kommet et stykke hen ad vejen med kommunalreformen. Som tidligere amtsrådsmedlem var jeg med til at løse mange opgaver, som ikke var særligt tæt på de borgere, som det faktisk handlede om. Men vi løste også opgaver med store specialiseringsbehov, som amterne ikke var store og dygtige nok til at løfte. Det betød nogle enorme forskelle i kvaliteten i sundhedsbehandlingen, som vi hverken kan eller skal acceptere. Derfor var løsningen større og mere bæredygtige enheder. På samme måde forudsatte det også kommuner med større volumen for at decentralisere og rykke opgaver tættere på borgerne.
Sammenhængsreformen og den offentlige organisering
Fortsætter man trenden med at give kommunerne flere opgaver?
Det kan man godt forestille sig. Hele det forberedende område er vi allerede ved at tage fat på. Regeringen har netop præsenteret et udspil, der følger op på Stefan Hermann-udvalgets anbefalinger om bedre veje til en ungdomsuddannelse, hvor vi lægger op til, at kommunerne skal have et meget større ansvar. Men det må ikke skygge for det afgørende mål om, at de opgaver, som kommuner, region og stat hver især har, skal bindes bedre sammen. Jeg tror, borgerne er hamrende ligeglade med, hvem der løser opgaven. I dagligdagen er de enkelte familier jo ligeglade med, hvem der løser opgaven. De lægger vægt på, at opgaven bliver løst, og at den bliver løst med en høj kvalitet og effektivitet.
Ligger der også i reformen, at andre aktører i højere grad skal kunne komme på banen, og at borgerne skal have flere muligheder for at vælge?
Det er ingen hemmelighed, at vi gerne vil styrke borgernes frie valg og dermed give borgerne mulighed at stemme med fødderne. Vi er kommet langt med det frie valg, hvis vi sammenligner med 1990’erne. Tag fx de rettigheder, som patienter og ældre har fået. Men der er fortsat også et potentiale. Og der kan være behov for at retænke det frie valg på nogle områder.
Der er brug for mange forskellige byggesten for nå at nå målet. Vi skal både kigge på de mere klassiske forvaltningspolitiske områder, men også på nye måder at gøre tingene på. Jeg er fx meget inspireret af erfaringerne med sociale investeringsprogrammer, hvor man inviterer nye aktører ind – fx sociale fonde – og laver nye samarbejder på tværs i den offentlige sektor. Men der er fortsat et stort potentiale at hente på de mere klassiske forvaltningspolitiske områder som fx vores indkøbspolitik og andre fælles løsninger. Det gælder både i staten, regionerne og i kommunerne.
Det er absurd, at en promille-diskussion bliver gjort til forskellen på, om den offentlige sektor er god eller udsat for en massakre.
New Public Management er blevet prygelknabe
Handler reformen også om at give de fagprofessionelle mere frihed?
Jeg tror, alle medarbejdere er drevet af større frihed til at bruge deres faglighed. Men det forudsætter en klogere styring i den offentlige sektor på en række områder. Der har været tendens til en meget sort-hvid diskussion af, om man er for eller imod New Public Management, som er blevet prygelknabe for alle tænkelige problemer i den offentlige sektor. Er det et specielt nuanceret svar? Nej, og det er heller ikke et særligt interessant svar, hvis man er optaget af at gøre en forskel. Det er let at pege fingre af New Public Management. Men hvis ikke man som politiker er i stand til at sige, hvad der skal komme i stedet, så rykker det ikke ret meget.
Jeg er optaget af at finde konkrete løsninger. Vi har brug en langt mere differentieret tilgang til styring i den offentlige sektor. Der findes ikke ét styringsparadigme, der giver mening for alle sektområder. Den styring, der giver god mening i relation til specialiseret sygehusdrift, giver ikke nødvendigvis god mening i jobcenteret. Styring, ledelse og bureaukrati er tæt forbundne. Du kan ikke diskutere styring uden også at diskutere ledelse. Og omvendt. Samtidig påvirker bureaukrati jo styringsmulighederne som leder. Derfor går vi systematisk de store velfærdsområder igennem. Vi starter med en kulegravning af ældreområdet og dagtilbudsområdet, hvor vi stikker dybere end i tidligere afbureaukratiseringsøvelser.
Der har tidligere været brugt meget krudt på at diskutere statslige regler, og som i sidste ende ikke har flyttet ret meget i dagligdagen for medarbejderne. Som social- og sundhedshjælper på Plejecentret Kastanjegården er man jo igen hamrende ligeglad med, om bureaukratiet kommer fra Christiansborg, kommunen eller institutionen. Medarbejderen er optaget af, at der er tid til at løse kerneopgaven og af, at det giver mening for borgerne.
Vi skal være knapt så optaget af at pege fingre af dem, der har opfundet bureaukratiet. Og i stedet se på, hvad der giver mening for den enkelte medarbejder og frigive tid til kerneopgaven. Vi skal sammen med både kommuner og medarbejdere finde ud af, hvad der reelt stjæler tiden ude i dagligdagen.
Men vi skal også se på styring. Vi inviterer fx regionerne med for at se på, hvordan vi kan lave en styring på sundhedsområdet, der giver mere værdi for patienterne. En styring, hvor vi i mindre grad honorerer aktivitet, men i højere grad honorerer kvalitet og et sammenhængende patientforløb. Det bliver et grundigt arbejde, der kommer til at strække sig ind i 2018. Vi kigger aktuelt nu også på selvpåført bureaukrati i et par kommuner og vil gå videre med partnerskaber med udvalgte kommuner.
Hvis man vil styre efter resultater, så skal de jo måles på en eller anden måde. På den anden side vil man nødig have for mange dokumentationskrav. Hvordan håndterer man det dilemma?
Et godt eksempel fra sundhedsvæsenet er, da vi erstattede Den Danske Kvalitetsmodel med 8 nationale mål, og hvor vi samtidig gav medarbejderne et frihedsbrev til selv at finde vejen til at nå målene. Det er et eksempel på, at man godt både kan afbureaukratisere og sætte retning uden at styre på hver enkelt proces.
Men man er ikke kommet så langt på andre områder som fx ældreområdet?
Ældre- og sundhedsområdet kan lære meget af hinanden. V-regeringen etablerede netop Sundheds- og Ældreministeriet, fordi der var behov for at knytte områderne tættere sammen. Ældre mennesker med et massivt plejebehov har ikke alene behov for ældrepleje eller alene behov for behandling i sundhedsvæsenet. De har behov for sektorer, der spiller sammen, og som giver et helhedsorienteret tilbud.
Ældreområdet er ikke et område, hvor man har haft den samme tradition for at arbejde med evidens som på sundhedsområdet. Det vil medarbejderne på ældreområdet gerne være med til. Til gengæld tror jeg, at sundhedsområdet kan lære noget om kvalitet i form af omsorg og nærvær af ældreområdet.
Ledelse er en vigtig del af sammenhængsreformen
Hvorfor har det været så svært at dreje i retning af at måle på kvalitet for borgeren?
Jeg tror, pilen peger mod os politikere. En forudsætning for, at vi får bedre styring i den offentlige sektor er, at vi politikere bliver bedre til at styre os selv. Vi skal ikke insistere på at opfinde nye regler og krav, hver gang vi støder på et problem eller et menneske, der ikke har fået den rette hjælp. Det er lige præcis her, at knopskydningen og også lag-på-lag tilgangen opstår. Vi skal have mere tillid til medarbejderne og lederne og så til gengæld være optaget af at stille nogle klare krav.
Det er også derfor, ledelse er en vigtig del af sammenhængsreformen. Vi har mange ekstremt dygtige ledere i den offentlige sektor. Vi har måske nogle af de mest veluddannede offentlige ledere sammenlignet med andre lande. Vi har brugt mange penge på at give ledere efteruddannelse. Nu skal vi også interessere os for indholdet i uddannelserne. Og ikke mindst for de ledelsesmæssige forskelle.
Hvorfor er det, at der kan være så stor forskel på to plejehjem beliggende i samme kommune med samme beboersammensætning, samme regler og samme økonomiske rammer? På det ene plejehjem er der daglige aktiviteter, udflugter, mange frivillige, masser af besøg og i det hele taget liv. Og på det andet er dagens bedste tilbud at blive parkeret foran fjernsynet eller at kigge ud af vinduet. Ledelse er ofte svaret på den kvalitetsforskel.
Derfor skal vi blive bedre til at pege på, hvad det er, de dygtige ledere kan og så lære af det andre steder i den offentlige sektor. Vi er et lille land, men vi er 98 forskellige kommuner. Der er brug for, at vi taler mindre om vores forskelle og i stedet taler os tættere på hinanden. Vi skal knække koden til, hvordan vi får de gode eksempler til at vandre velvidende, at de selvfølgelig skal tilpasses, fordi kommunerne er forskellige.
Vi behøver ikke at tage til Boston, hvis vi kan lære af nabosygehuset. Vi er for dårlige til at lære af de gode eksempler, som vi har tæt på. Når kræftpakkerne ikke blev implementeret af sig selv, var det fordi, man ikke ville tage de gode eksempler til sig. Det var derfor, at kræftpakkerne først blev implementeret, da der på baggrund af en række skandaler blev stillet et politisk krav om, at alle skulle bruge pakkerne. På papiret havde kræftpatienterne fået en behandlingsgaranti, men det hjælper ikke noget, når systemerne sander til.
Handler Ledelseskommissionen om, at det offentlige skal lade sig inspirere mere af den private sektor?
Jeg tror, den offentlige sektor kan lære noget af den private. Og omvendt. Kommissionen kommer ikke til at sige, at hvis vi bare alle gør som i det private, så er alle problemer løst. Det vil være et meget fattigt svar på en meget kompleks problemstilling. Det er noget helt andet at være leder i den offentlige sektor end i den private sektor.
Jeg så gerne mere dynamik og mobilitet på tværs af den offentlige og private sektor. I en undersøgelse spurgte man en gruppe ledere i henholdsvis den offentlige og private sektor, om de kunne forestille sig at være leder i den anden sektor. Det kunne de offentlige lederne godt, men de private ledere sagde nej. Det er en reel problemstilling i forhold til, at vi skal kunne tiltrække dygtige ledere i den offentlige sektor.
Jeg har lagt meget vægt på, at kommissionen skal være rettet mod vores mange driftsledere i velfærdsinstitutionerne, der hver dag møder borgerene. Derfor er de, jeg kalder hverdagens ledelseseksperter – fx en skoleleder, plejehjemsleder og sygehusleder – med i kommissionen. Altså ledere, der hver dag står i krydsfeltet mellem ledelse, service til borgerne og styring.
Jeg er glad for, at kommissoriet er blevet modtaget så godt. Kommissoriet er bevidst ikke udtømmende, og enkelte har ønsket andre ting, som og så skulle have været nævnt. Men jeg synes, det var et større problem, hvis alting var nævnt. Det er udtryk for en tillidserklæring til medlemmerne, at jeg ikke på forhånd har lavet en spiseseddel ned til mindste deltalje. Det tror jeg sådan set, at de er meget bedre til.
Det er en hurtigtarbejdende kommission, som ikke skal komme med en rapport på 10 bind. Opgaven er at komme med konkrete og handlingsorienterede anbefalinger, som lederne på velfærdsinstitutionerne rent faktisk kan bruge i praksis.
Når kræftpakkerne ikke blev implementeret af sig selv, var det fordi, man ikke ville tage de gode eksempler til sig.
Det er jo et arbejdsprogram, du har lagt frem. Kan du udfolde arbejdsformen?
Jeg lægger vægt på, at sammenhængsreformen skal være en åben og inddragende proces. Vi har lagt et arbejdsprogram frem, men vi har ikke givet alle svarene på forhånd. Vi har brug for, at alle aktører i og omkring den offentlige sektor bidrager til at finde svarene hen ad vejen.
Jeg tager selv rundt i hele landet for at komme i dialog med medarbejdere i både stat, regioner og kommuner. Vi har og så nedsat en referencegruppe til at følge arbejdet med deltagelse af alle arbejdsmarkedets parter, KL og Danske Regioner. Og endelig har vi nedsat en række udfordringspaneler, hvor folk fra både den offentlige og private sektor skal udfordre os politikere på, hvilke politiske valg vi skal være villige til at træffe for at nå vores ambitioner.
Nu er arbejdet sat i gang og i fuld fremdrift. Målet er, at vi kan præsentere et reformprogram i starten af 2018.
Denne artikel er hentet fra Nordisk Administrativt Forbunds medlemsblad: Administrativ Debat (nr. 2 / 2017). Har du kommentarer til artiklen, eller har du ideer til andre emner, som vi bør behandle på Public Perspectives? Send os en mail her.
LÆS OGSÅ: Miljøstyrelsen vil nudge farlige kemikalier ud af landet
LÆS OGSÅ: Ny sundhedsplatform: Det handler ikke om it – det er en helt ny måde at arbejde på
